Le risk-based monitoring dans les essais cliniques

Ces dernières années, le coût et la complexité des essais cliniques ont considérablement augmenté. Aujourd'hui, la vérification classique des données d'essai sur site peut représenter jusqu'à un tiers du coût d'une étude.

Cette approche, qui repose largement sur une vérification exhaustive des données source, est non seulement gourmande en ressources, mais sa capacité à identifier et prévenir les problèmes est également limitée.

Une surveillance efficace étant essentielle pour garantir le bien-être des participants et l'intégrité des résultats finaux, il est désormais généralement admis que le processus de surveillance des essais cliniques doit évoluer.

Plusieurs organismes réglementaires, dont la FDA, préconisent dorénavant de surveiller les essais cliniques en adoptant une approche plus centralisée et basée sur les risques.

L'une des principales caractéristiques du risk-based monitoring est l'utilisation de techniques de surveillance centralisée. Contrairement à la surveillance sur site, basée sur une vérification complète des données source, l'approche centralisée présente un certain nombre d'avantages :

• Réduction des erreurs. À l'instar de toute activité manuelle, les méthodes de surveillance sur site ont une portée limitée et sont sources d'erreurs. La surveillance centralisée et basée sur les risques fait davantage appel à des vérifications automatisées et permet ainsi de déterminer les besoins en intervention manuelle. Elle offre également plus de chances de détecter les erreurs.
• Diminution des coûts. Avec une surveillance centralisée, les activités, telles que les audits sur site, peuvent être limitées aux sites présentant le plus grand risque d'erreur, ce qui peut sensiblement réduire le coût du processus.
• Optimisation de l'analyse. La centralisation des données dans un tableau de bord des risques permet d'exploiter beaucoup plus facilement les vérifications statistiques et graphiques pour repérer les valeurs aberrantes ou les tendances inhabituelles.
• Comparaison des sites. Une surveillance centralisée permet aussi de comparer les données de différents sites afin d'évaluer leurs performances, d'identifier les données potentiellement frauduleuses, voire de repérer des équipements défectueux ou mal calibrés.
• Des résultats plus rapides. L'utilisation d'un tableau de bord donne également la possibilité d'identifier et de résoudre les problèmes au cours de l'essai.

Comme évoqué plus haut, la FDA a rédigé un guide détaillé sur la manière de préparer un plan de surveillance. Mais une fois ce dernier en place, il revient au promoteur (ou à son sous-traitant, tel qu'un institut de recherche clinique) de l'exécuter. Si, dans les détails, les programmes de surveillance orientés risques diffèrent amplement d'une étude à l'autre, ils présentent tous les grands axes suivants, qui convergent vers un tableau de bord complet spécialement créé pour votre étude :

• Collecte et soumission des données. Une approche centralisée requiert un flux continu et fiable de données depuis chaque site d'étude vers le système de surveillance central. Soit les données pertinentes sont saisies/transférées manuellement, soit une connexion automatisée permet leur acheminement du système de saisie vers le tableau de bord central.
• Surveillance du tableau de bord. Le tableau de bord a pour fonction de fournir d'emblée des informations sur le statut de chaque site d'étude, compte tenu des facteurs de risque propres à votre essai. Lorsqu'un site affiche un niveau de risque élevé, un plan de surveillance permet de déterminer si des investigations poussées (analyse statistique approfondie, vérification des données sur site, etc.) sont nécessaires.
• Analyse statistique. Outre la surveillance de votre tableau de bord des risques, il peut être judicieux de mener des analyses statistiques supplémentaires pour faciliter l'identification de problèmes potentiels. De simples histogrammes ou boîtes à moustaches peuvent s'avérer extrêmement utiles pour repérer les valeurs aberrantes de divers indicateurs de risque d'un site ou d'un pays à l'autre. Des techniques plus avancées, telles que la classification, peuvent également contribuer à identifier des sites problématiques, voire des fraudes.
  

• Investigation ciblée sur site. La surveillance du tableau de bord et les analyses approfondies révéleront parfois la nécessité de mener des investigations en personne sur tel ou tel site. Dans ce cas, une vérification plus classique des sources de données, effectuée sur place et en fonction de la nature de l'étude, peut être appropriée. L'essentiel étant, qu'une fois le système centralisé en place, les investigations sur site ne soient plus systématiques, mais seulement occasionnelles.

Le tableau de bord des risques constitue le cœur d'un programme de surveillance basé sur les risques. Il doit comprendre toutes les données d'étude et être conçu de manière à fournir des indices visuels clairs pour les sites à haut risque.

Ces indices visuels reposent souvent sur des seuils (risque faible, modéré ou élevé) définis par le plan de surveillance pour certains indicateurs de risque. À partir de ces seuils, vous pouvez définir des codes couleur afin de retranscrire les niveaux de risque par site, voire par pays.

Le tableau de bord des risques peut également autoriser la personnalisation de l'affichage des données et la réalisation rapide d'analyses complémentaires. Les analystes devraient être libres de définir plusieurs ensembles de seuils de risque afin d'évaluer la sensitivité de leurs découvertes. Ils devraient également pouvoir calculer des métriques de risque pour faciliter l'évaluation des performances globales d'un site ou d'un pays.

En dépit du vif débat qui anime le secteur — et d'un consensus croissant — autour des avantages de l'approche basée sur les risques, ces techniques tardent à être adoptées. Il est évident que le coût de la transition vers une surveillance plus centralisée est significatif. En effet, possédez-vous l'expertise analytique nécessaire pour centraliser la surveillance des données ? Disposez-vous des outils indispensables pour créer un tableau de bord efficace ? Comment collectez-vous et transmettez-vous les données des sites de test ? Que deviennent les individus en charge des vérifications sur site ?

Au final, l'adoption de l'approche du risk-based monitoring peut être plus simple que vous ne l'imaginez, certains outils étant étonnamment accessibles. Voici quelques étapes à suivre pour vous aider à démarrer :

1. Trouver un instigateur et un promoteur exécutif.
   Aucune transition organisationnelle ne peut avoir lieu sans un instigateur interne et un promoteur exécutif. Il peut arriver que ces fonctions soient assurées par la même personne, mais l'instigateur est généralement un praticien qui comprend le besoin de changement et le potentiel de ce dernier, et qui vend l'idée à un promoteur exécutif. Le promoteur exécutif met ensuite tout en œuvre pour favoriser ce changement.
2. Se procurer les bons outils.
   Si certaines technologies peuvent faciliter la surveillance centralisée, il est préférable de commencer par des outils capables de fournir des résultats rapides et visuels sans exiger de compétences particulières en gestion de bases de données, en programmation ou en statistiques. Certes, ces compétences peuvent s'avérer utiles, mais elles ne sont pas indispensables au départ.
3. Démarrer petit.
   Une fois que vous avez conçu un processus de surveillance élémentaire et déployé les outils nécessaires, démarrez votre évaluation des risques et votre surveillance centralisée en vous cantonnant à une étude ou à un petit groupe d'études. Vous limiterez ainsi les ressources requises et permettrez un changement en douceur.
4. Étendre progressivement l'approche.
   Démarrer petit permet également de combler les éventuelles lacunes de votre processus de surveillance. Le processus doit se fluidifier au gré des itérations et s'adapter progressivement à un nombre d'études croissant. Cette approche est beaucoup moins déstabilisante qu'une transition radicale de grande ampleur. De plus, les leçons tirées au fil de la mise en œuvre aboutissent à des processus de meilleure qualité et plus faciles à étendre.

La transition vers une surveillance plus centralisée présente de véritables enjeux. Mais quelles que soient la façon de l'appréhender et les précautions prises, elle devra s'effectuer. Et dans un secteur où les délais de mise sur le marché priment, mieux vaut être à l'avant-garde de cette tendance.